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【广东卫生在线】彭晖:在肾内科当好医生侦探

文章来源: 浏览数:18 次 发布时间:2020/01/07                      

本文首发于《人之初》杂志,未经授权,不得转载


中山三院肾内科主任、主任医师彭晖


       到大咖棋牌附属第三医院(下面简称“中山三院”)就诊时,阿英已经到了崩溃的边缘。30多岁的她肌酐超出正常值的3倍多,持续水肿、蛋白尿,反复出现腹水,辗转江西和广州多家三甲医院,做了肾穿和各种检查也没能查出病因。肌酐仍在继续上升,尿毒症也一步步逼近。

       医院肾内科主任、主任医师彭晖看了阿英带来的一大沓资料陷入沉思:换成他们,要做的也是这些检查,一定有什么被漏掉了。

       她请阿英将之前的肾穿病理片借了过来,经过反复阅片,最终在电镜里发现一个关键细节——电子致密物沉积。在进一步免疫电镜检查后,最终确诊阿英是一种免疫球蛋白A为主的单克隆免疫球蛋白沉积导致的肾损伤。这是一种非常罕见的浆细胞疾病,经过查阅文献,此前国内尚无报道,国际上也只有十几例。

       这种疾病经过合理的化疗,基本可以阻止肾脏病进展到需要透析的程度,而如果没有找到病因,她将同时面临尿毒症和风险相当于肿瘤的血液病的困扰。

       类似的故事,在彭晖24年从医生涯中多次上演。肾内科的疑难病例有时候就像悬疑小说,医生也要当当疾病领域的名侦探柯南,彭晖经常在一团乱麻的病情中反复推敲,成功锁定破案的线索。


01

像侦探一样推敲病情

       找到彭晖的时候,40多岁的华叔肌酐已经超过600umol/L,B超显示肾两侧有很多结石,症状指向肾结石造成的梗阻性肾病,通常情况下,约3个月后,他的肌酐将达到800~900umol/L,从此开始终身透析。

       但是,一个细节引起了彭晖的怀疑:华叔有轻度高钙血症,血液中嗜酸性粒细胞高出正常值的10倍,这些都不是肾结石导致的肾衰竭症状。

       继续查,X光和CT报告提示华叔双肺有类似粟粒性肺结核的表现。彭晖最终给出了不同的结论:罕见的结节病。“病人没有发烧、呼吸困难等粟粒性肺结核的典型症状,而结节病可以解释前面的种种细节。”她决定给予激素治疗,病情很快被控制住,华叔肌酐降至160,终于没有陷入终身透析的厄运。

       提起这个病例,同科室的医生给出了一个大写的服字,用“胆大心细”来形容——放过任何一个隐蔽的细节,病人都会在几个月内发展为尿毒症;而且粟粒性肺结核与结节病是完全相反的两种诊断,抗结核治疗不能用激素。

      “有些时候,诊断报告和临床表现会打架,做决断有风险,但作为医生,你必须承担这个风险。”提起这次冒险经历,彭晖表示。



▲彭晖带领科室医生查房


       一名尿毒症患者做深静脉穿刺,造成常见的动脉损伤,接下来的病情进展可以用按下葫芦浮起瓢形容,止不住的全身出血更让患者家属陷入绝望。彭晖继续发挥一名医生侦探寻踪觅源的能力,查出患者是罕见的创伤诱发Ⅴ因子缺乏导致的全身凝血功能异常,并最终抢救成功。10年过去,这名患者依然在中山三院透析,精神状态还不错,每次遇见彭晖,都要咧开嘴露出一个大大的笑。

       一名60多岁的尿毒症患者已经开始血透了,在彭晖建议下通过肾穿找准病因,激素治疗后肌酐数值从1000多降至100多,摆脱了透析。

       “当你抓住的细节用目前的诊断无法解释的时候,研究它、追踪它,细节会带你找到病人的原发病,给你意想不到的好结果。”彭晖传授诀窍。


02

将医嘱讲到病人心坎上

       要侦破的不只是病情,还有病人的心理。在漫长的透析过程中,尿毒症患者很容易出现抑郁情绪,有些甚至会自称“等死的人”。这时候,医生除了治病,还得医心。

       老病号有个印象:彭医生复诊喜欢跟他们聊天,聊工作、也聊生活,出诊室的时候自己心情总能好一些。看似漫无目的,其实背后也有战术,她在了解患者的心理状态,以便有针对性地给予积极的心理引导。彭晖心里储存了很多尿毒症患者长期生存的病例,有需要的时候就拿出来给患者打鸡血,她讲得最多的是在肾脏病学界透析时间最长的已经超过46年的故事。

       “现在科技这么发达,谁知道以后尿毒症是不是可以治愈?会不会有人造肾脏?你要做的就是好好保重身体,等到那天。”30多岁的小荣确诊尿毒症的时候,感觉人生只剩下黑色,辞掉工作、告别社交,每天宅在家里玩游戏,有时候会崩溃大哭,后来,彭晖这句话激起了他的求生欲。

       现在的小荣经营着一家网店,闲时和朋友小聚,享受阳光和风景,在和慢性病的和平共处中,渐渐也过出了几分岁月静好的味道。



▲彭晖在查房中和患者沟通病情


       普通的慢性肾病患者不至于对人生绝望,但多年坚持按时吃药、合理饮食也是项巨大的挑战。提高依从性的第一步,是要让他们把自己的病情听明白。

       刚开始,彭晖也很苦恼:心里明白咋回事,但跟完全没有医学背景的患者怎么也讲不清楚。她做起了笨功夫,将患者的问题记下来,总结他们最关心什么,把自己假装成患者自问自答,对于一些太专业的解释,她尝试拿大家熟悉的知识打比方。解释得多了,渐渐摸清了患者的思维,讲病情也从费力不讨好转向简明高效。

       经验丰富了,说医嘱也能玩出花样。尿毒症病人容易出现高钾血症,很多患者都会关心饮食宜忌,却又总记不住,彭晖给了他们四个字——“扫黄打黑”,黄色、黑色等深色的水果,如香蕉、柚子、芒果、桂圆、樱桃等,不宜多吃。

       有时候,彭晖也会变得很严肃。对于一些依从性差、症状缓解了就自行停药的患者,彭晖会有意把后果往严重里说,让他们引起足够重视。


03

当好侦探还要管得宽

       对于慢性肾病患者而言,除了坚持服药,正确服药也非常重要。问诊的时候,彭晖总要让患者把正在服用的药物都讲清楚。

       深圳来的阳叔是名尿毒症患者,准备透析的前几天来医院就诊。彭晖查看他的验血单,发现有严重的高钙血症和高磷血症,询问用药史,阳叔正在服用的药物里有罗盖全(骨化三醇)和钙剂。

       罗盖全是治疗慢性肾功能衰竭尤其是透析病人肾性骨营养不良症的常用药,但会升高血钙,和钙剂同服作用更明显。彭晖叮嘱他,立即停用这两种药品,并增开了降磷药。为了让阳叔引起警惕,她把医嘱重复了两遍。

       “尿毒症很多药物都是含钙的,当患者出现高钙和高磷时必须停用或减少剂量,否则容易导致心血管钙化,引起心血管疾病。”她解释。

       不止是看患者正在服用的治肾病的药物,治疗其他疾病的药物她也要一起看。慢性肾炎患者罗阿姨同时在治干燥综合征,为预防激素药物引起的骨质疏松,医生开了补钙的药,验血查出轻微高钙,彭晖让她把钙片剂量减半,阿尔法D3暂停。

       “为什么医生开了药不让吃?这样会不会影响治病?”面对罗阿姨的不解,彭晖进行了耐心解释,并提醒她干燥综合征容易引发肾结石,要注意体检。

       对药物的高度关注是有原因的。肾脏病大部分都是慢性病,用药时间很长,而且经常合并其他疾病,需要吃多种药,可能几种药物合在一起就会对病人造成严重后果。在还是一名普通的主治医师的时候,彭晖管理过许多住院病人,药物引起的尿毒症透析病人的钙磷代谢紊乱,在她心里烙下了深刻印象。有些病人因为数年前用药失误导致高磷高钙,引发心血管疾病,三五年内就失去了生命,而他们本来有很大的可能生存10~20年。

       “建议慢性肾病患者每个月复诊一次,将自己同时服用的治疗其他疾病的药物也给医生说清楚,适时遵医嘱调整药物。”彭晖提醒。

 

04

瞄准病人需求做科研

       到了科研领域,彭晖依然没有忘记为病人解决问题的初心,一直聚焦于侦破三方面的“案情”:弄清发病的机理,找到治疗药物;总结临床特点,尽早诊断疾病;总结治疗经验,更好地诊治病人。



▲彭晖接待约翰霍普金斯大学肾内科Choi教授来访


       2019年6月5日,彭晖教授团队在影响因子超16分的国际顶级期刊Science Translational Medicine上发表了阐述腹膜纤维化发生机制的研究论文,国际腹膜透析领域上一次取得如此大的突破还是2003年。

       这一重大成果的诞生历时5年,最初的动机就是尿毒症患者带给她的触动。

       中山三院的腹膜透析中心是彭晖在2008年到大咖棋牌附属第一医院进修后一手建起来的。据统计,现在复诊率、病人透析时长在全省都进入了前三甲。在这里,彭晖见证了许多喜乐悲欢。

       不同于血液透析每周要跑几次医院,腹膜透析可以自己在家做。60多岁的陈伯选择腹透,希望生活可以便利点,方便他兼职帮补家用和帮忙带孙子。刚开始效果很好,但两年后就出现了腹膜功能下降,开始水肿、胃口差、皮肤瘙痒、出皮疹、脱水差,无奈之下只能改做血透。

       类似的剧情在腹透室上演了很多次。腹透导致的腹膜纤维化是尿毒症患者退出腹透的一个重要原因,然而医学界始终未能弄清楚发生机制。

       彭晖带着自己的博士生开始了攻坚之旅,在上百只老鼠身上建立腹膜透析模型,用腺相关病毒开展基因治疗,最终证实了改善腹膜组织异常增高的糖酵解可减轻腹膜纤维化,相关研究论文发表在著名的Science转化医学子刊(Science translational Medicine)。

       “基础科研的突破可以带动新药的研发,给研发人员指明研究的靶点。”彭晖解释,她期待自己的研究能够产生转化价值,帮助其他研究者研发出新的药物或新的治疗手段。

       多年来,彭晖发表肾脏病领域SCI论文60余篇,获得诸多科研奖项,许多基于临床的研究为终末期慢性肾脏病患者带来新希望。

       “我们科室以前在临床上做得不错,但基础科研方面一穷二白,大师姐带着我们申请课题、不断攻关,现在,我们每年都有文章发表在影响因子10分以上的领域内顶尖杂志上。”医院肾内科副主任叶增纯说起。

 

05

努力这件快乐的小事

       彭晖的第一个研究生李远清一度认为,彭晖就是传说中“别人家的孩子”,总是能很轻松地取得别人努力也不一定能获得的成绩。但在近距离接触后,她发现彭晖成功的秘诀其实是一句话:既比你聪明又比你努力。

       研四的时候,李远清去美国做交换生,正逢彭晖去同一所学校做访问学者。近距离相处的半年里,李远清发现彭晖像一台不知疲倦的发动机,周末也泡在实验室,听到她的声音大多数时候都是在跟大导师讨教学术问题。家婆生病彭晖请假回国陪护,起飞的前一晚仍做实验到下半夜。

       那其实是彭晖第二次出国,当时她在科研上遇到瓶颈,希望能够充电寻求突破。那一年女儿正读初三,彭晖同样面临着操心孩子升学的巨大压力,但是在家人的支持下,她熬过来了,当时所做的运动保护肾脏的机制研究,成果于2017年发表在Nature Communications杂志上。

       “好像老师的字典里就没有放弃,她总是在解决问题,但凡有一点希望她都会攻克。”李远清说,彭晖总是让她看见一种向上的力量。

       2018年,彭晖又经历了从一名普通医务专业人士到科室管理者的角色转化,骤然增加了很多事务性工作,本已经接近饱和的工作更加繁忙了。在发挥临床和科研双重带头作用、做好日常管理工作的同时,彭晖还会抽出时间去观察科室人员的特点,希望将大家放到一个恰当的位置,更好地发挥能量。

      “她的精力比寻常人要旺盛,做事雷厉风行,好像不知道累一样。”和彭晖共事10余年的叶增纯感慨。



▲彭晖与导师William E. Mitch教授合影


       也是会累的,但这个湘妹子从小就养成了不服输的习惯。高考时,她以邵阳市二中第一名的成绩考上了中山医科大学,但是分在了普通班,不服输的姑娘跟学习耗上了,教室晚上10点关灯,她开着小台灯学到12点。有一次做完实验在解剖室继续复习功课,六点半饿了想起吃晚饭,抬头才发现周围没活人了,昏暗中只有4具被解剖的尸体陪着她,安静得能够听到自己加速的心跳声。大四的时候她凭借优异的成绩入选全年级仅有30个名额的7年制硕士班,选择了肾内科作为专业方向,此后是20年如一日的坚守。

       “当你全身心投入一桩事物达到忘我状态的时候,幸福就会来临。”彭晖说起,其实学医是母亲给她填报的志愿,刚进大学,她也被那么厚一堆书吓着了,但是很快,书里丰富的知识带给她强烈的新鲜感,工作后,临床和科研上各种问题也在不断刺激她的神经,于是越来越热爱这个曾经被动接受的专业。

       “努力是一件快乐的事,你可以看到自己的生命变得鲜活。”她说。



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